患者服用华法林后出血死亡 医院未及时停药应承担责任

一、基本案情

患者X某因“胸闷乏力”前往医院门诊治疗。患者既往有高血压9年、心房颤动2年病史。经检查，凝血酶原时间12.10秒，国际标准化比值1.03。心脏超声示：双房增大伴轻中度二尖瓣、三尖瓣反流，轻度肺动脉高压，主动脉瓣钙北伴中度反流。门诊医生给予“华法林一片qm（每晨1次）”等治疗。

数日后，X某再次前往医院门诊复诊，当天门诊医生为其开具了凝血功能检查项目。复查血凝示：国际标准化比值6.35，凝血酶原时间72.3秒。但当日病历本中未记载检查结果。

半月后，患者出现血尿及牙龈出血、颈部疼痛、肩部疼痛及全身淤青和出血点，遂自行停止服药。

一个月后，X某再次前往医院门诊，门诊医生将华法林1片改为半片，患者遵医嘱减少华法林用药。

二个月时，X某因“胸闷、气短伴浑身酸痛、血尿3天”再次前往医院门诊，当天下午15：30医院将X某收住入院并给予完善相关检查，16：10左右X某全身乏力，颈部、肩部疼痛、四肢活动障碍，医院向X某家属发出病危通知。

经诊断患者“凝血功能障碍，华法林过量，急性颈髓出血，截瘫，呼吸衰竭”。医院对X某行“经前路C5-6椎体次全切+椎骨间融合内固定术”，术后患者感觉及肌力无明显改善。后继发严重肺部感染，多脏器功能衰竭。

出院时心电监护显示：心率20次/分，血压无法测出，脉氧测不出，机控呼吸，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，大动脉搏动无法触及。出院当日20时31分，X某因呼吸衰竭死亡。

死亡医学证明（推断）书认定，患者X某死亡原因是华法林过量引起的凝血功能异常导致急性颅内出血、呼吸衰竭。

    二、鉴定分析

患者家属认为，患者口服华法林期间医院需要定期检测患者的国际标准化比值，但医院在患者用药期间未给予定期检测，且患者因为出血症状较为严重自行停药时，仍要求患者在药剂减半的情况下继续口服，导致患者因为服用华法林过量导致颅内出血，最终呼吸衰竭而死亡，存在过错。

后经鉴定，法医认为，首先，医院违反“危急值报告制度”。患者复诊查血凝指标：凝血酶原时间72.30秒↑、国际标准化比值6.35↑，医方未按危急值报告制度，及时将“危急值”反馈给患者的主（经）治医生并采取相应的措施，当天门诊病历未有相关记载，之后的门诊病历本才见国际标准化比值6.35的记载，存在明显延误。

其次，医院对患者用药后血凝指标监测及明确血凝指标异常后处理不力：①对初次使用华法林患者，医方应及时检测血凝指标，医方门诊给药20多天后才复查血凝指标，间隔时间过长，不符合诊疗规范；②在11月21日明确血凝指标明显异常后，应予停用华法林，并给予维生素K拮抗治疗，而医方仅予华法林减半治疗，处理不当。

再次，医院违反门诊诊疗制度，病历书写不规范：①医方门诊病历书写极不规范。10月24日、11月14日有关血压、心率的记录只有数据，而无与数据相关的描述；②首次门诊予使用华法林时未在病历本上用书面方式告知注意事项，也无药物使用期间需行凝血功能检测的相关医嘱；③11月14日门诊时，虽予血凝指标复查，但无检测结果的记录。

最后，关于因果关系及原因力：根据现有资料，患者死后未行尸体解剖，其确切死亡原因不明；结合送检资料，临床考虑患者死亡符合华法林所致出血并发症引起颈2、4椎管内出血、高位截瘫、多脏器功能衰竭。患者存在高龄、高血压病、高血压性心脏病，对华法林敏感等与出血相关的自身因素与其死亡有一定的因果关系。

鉴定结论为：医院存在违反危急值报告制度、对患者用药后血凝指标检测及明确血凝指标异常后处理不力、违反门诊诊疗制度、病历书写不规范等诊疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等以上、主要以下。

据此，法院酌定由医院对患者死亡造成的损失承担70%的赔偿责任。